下記ダウンロードボタンから用紙をダウンロードできます。
下記必要事項をご記入いただき、葉書・封書・FAXにてお申し込みください。
パソコンから用紙をプリントアウトする方は、【メディエア モニター制度 エントリーシート】をご利用ください。※ Wordファイルが開きます。
なお、PDFファイルをご希望の方は、【メディエア モニター制度 エントリーシートPDF】をご利用ください。※ PDFファイルが開きます。
- 1.
- フリガナ
氏名 - 2.
- 性別 □男 □女
- 3.
- 生年月日（西暦） 年 月 日
- 4.
- 住所 〒
- 5.
- 電話番号
- 6.
- ファックス
- 7.
- メールアドレス
- 8.
- 車いす使用年数
- 9.
- 現在使用しているクッション名
- 10.
- 使用可能であるかご判断いただける方/専門家（理学療法士、作業療法士、看護師、医師、お取引業者等）
（別途お送りする正式申込書にはご本人様に署名・捺印をお願いいたします。）
氏名
住所 〒
電話番号： - 11.
- メディエアの種類（ご使用されている車いすに合うサイズをお選びください。）
□Medi-Air・Y-MA340（幅34cm） □Medi-Air・Y-MA390（幅39cm）
■申込・問合せ先
〒141-0031 東京都品川区西五反田1丁目30番2号 ウィン五反田ビル5F
横浜ゴムMBジャパン株式会社
TEL ： 03-5745-9862（受付時間10:00～17:00、土・日・祝日・弊社休業日を除く。）
FAX ： 03-5745-9867
■お申し込みいただいた方へ、後日メディエア モニター事務局より詳細のご連絡をさせていただきます。
■お客様の個人情報は、メディエア モニター制度を利用目的としており、取扱に際しては、厳正な管理を行っております。
申し込みの流れ
- モニター制度の目的
- メディエアは、空気の圧力を自動調整するとともに、一定時間ごとに部分的に除圧を行う機能があります。そのため、ご利用者様によっては、体幹を保持できない場合や、座位での違和感を感じる方もいらっしゃる可能性があります。
今までに無い新しい座面を提供する商品であるため、ご購入前に実際に体験して頂き、ご購入を決定して戴きたいと考えております。
以下の条件に合う方で、モニター制度をご利用希望の方は、【メディエア モニター制度 エントリーシート】に必要事項をご記入いただき、郵送またはFAXにてお申込みください。改めて、正式申込書をお送りいたします。ただし、ご希望者が多数の場合は、ご希望に添えない場合がありますので予めご了承ください。 - モニター条件
- メディエアご利用に当たって、専門家（理学療法士、作業療法士、看護師、医師、お取引業者等）に使用可能であるか判断いただける方。かつ、その専門家のご連絡先をご連絡いただける方。
- クッション使用中の身体の安全は自分自身で確保し、常に臀部等に異常がないか確認するとともに、異常があった場合には、直ちに主治医又は主医療機関に相談して必要な処置をとってください。『メディエア』使用にあたって、身体に不快感、悪影響が出るもしくは出るおそれがある場合は、直ちに『メディエア』の使用を中止してください。
- メディエア受領後１ヶ月間をモニター期間とし、横浜ゴムの求めに応じ、『メディエア』の使用前・使用後の経過、使い勝手等の情報を横浜ゴムに提供し、また、横浜ゴムからの取材にご協力いただける方。
- モニター期間終了後、必ず返却できる方。
- モニター期間中は、第三者に『メディエア』を譲渡もしくは貸与出来ません。
- 『メディエア』モニター期間中に使用中止した場合は、直ちに横浜ゴムに通知し返却していただきます。
